导读
在这个技术日新月异的时代，妇产科超声诊断的每一次更新都关乎母婴健康的未来。本文不仅是对最新国际标准的深度剖析，更是对临床实践的一次重要指引。
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１. 孕晚期超声检查的适应证
1.1
孕晚期超声检测主要用于评估胎儿的生存状态、胎位、身体结构、生长参数、羊水储量、胎盘位置及其多普勒血流情况。在罕见情况下，若孕妇此前未接受过超声检查，此阶段检查还能辅助估算孕期（GA）或排除可能的多胎妊娠。此外，若遇到产前出血、胎动减缓、胎膜早破或体检后疑有胎儿生长异常等情况，也是进行孕晚期超声检查的指征。该检查还可在孕晚期手术如外倒转术（external cephalic version）中起引导作用。尽管普遍推荐所有孕妇进行常规孕晚期超声检查，但尚无确凿证据表明，对低风险妊娠的常规检查能显著改善围产期母婴结局。
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２. 孕晚期超声扫查孕周
2.1
确定孕晚期超声检查的最佳孕周需平衡胎儿解剖结构的清晰度和生长评估的准确性。一般而言，检查时间设定在妊娠32至34周之间，此时胎儿结构评估较为容易，但随后胎儿的快速增长可能导致肢体更趋卷曲、羊水声窗质量下降及成熟胎儿组织穿透性减弱（因骨骼骨化增加）。值得注意的是，对于低风险妊娠，胎儿生长异常（如小于胎龄SGA和大于胎龄LGA）的评估在妊娠36周内更为精确；然而，这一规则不适用于存在并发症的高危妊娠，其超声检查可能需提前至妊娠32周甚至更早。因此，妊娠32至36周间的超声检查时间安排应综合考虑孕妇与胎儿的具体状况、妊娠风险级别及当地医疗资源状况。建议：孕晚期超声检查的最佳孕周应在妊娠32至36周之间，具体安排需依据孕妇与胎儿的个体情况、妊娠风险等级及当地检查目的和医疗资源来确定。（良好实践）
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3.孕晚期超声检查的技术规范
3
在孕晚期，对胎儿的生物学参数监测、宫内环境评估及羊水量的检查，其技术要求与孕中期超声检查相类似，均应遵循国际妇产科超声学会（ISUOG）所制定的胎儿生物学测量指南。同样地，多普勒超声技术的应用也保持了与孕中期检查的一致性。
3.1 孕龄的估算
RECRUIT
虽然孕龄的精确估算最理想时机是孕早期，特别是在妊娠11至14周时，通过测量头臀径（CRL）能达到较高的预测准确性，其95%预测区间可控制在±5天之内。然而，若孕妇首次超声检查安排在孕晚期，则需依赖头围（HC）和股骨长（FL）来估算孕龄。若股骨长无法清晰获取，单独使用头围作为评估依据也是可行的。尽管这种方法在最新的系统回顾中被视为高级别证据支持，但在妊娠大约32周时，由于胎头可能已深入骨盆，双顶径（BPD）和头围的测量难度增加，导致估算孕周的误差可能扩大至±15天左右。此外，小脑横径（TCD）虽在生长异常胎儿中相对稳定，但单独使用TCD进行孕龄评估的预测效能依然有限。
3.2 其他重要参数的评估
RECRUIT
孕晚期对胎儿健康状态的全面评估还需涵盖高危妊娠情况下的脐动脉多普勒检查，并根据需要增加对其他关键多普勒参数的监测，这些参数包括但不限于：大脑中动脉（MCA）的血流状况、静脉导管（DV）的功能评估，以及母体子宫动脉（UA）的多普勒测量结果。这些检查对于及时发现并处理潜在的妊娠并发症至关重要。
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4.孕晚期超声检查的设备需求
4
孕晚期进行超声检查所需的设备配置与孕中期相似，其核心要素包括但不限于：
1. 实时灰阶超声功能，确保图像的动态观察与分析。
2. 高穿透力与分辨率的经腹探头，通常频率范围在2至9MHz之间，以适应不同深度的组织扫描。
3. 可调节并显示于屏幕的声功率输出控制，以保障检查安全并优化图像质量。
4. 冻结功能，便于捕捉和细致分析特定图像帧。
5. 电子卡尺工具，用于精确测量胎儿及附属结构的尺寸。
6. 图像打印与存储能力，便于记录与后续对比分析。
7. 定期的设备维护与服务，确保设备性能持续最优化。
8. 适当的清洁设备与清洁方案，维护设备卫生，减少交叉感染风险。
9. 彩色及脉冲多普勒技术，用于评估血流动力学状态。
10. 经阴道探头（虽非必须，但在特定情况下可提供更高清晰度的图像）。
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5.孕晚期超声检查的内容要点
5.1
5.1 胎儿畸形
即便是在孕中期，由最具经验的医生采用最尖端设备进行检查，仍有可能遗漏某些胎儿畸形。这背后的原因可能涉及：一是畸形确实存在但未被察觉，如技术上的局限性，包括孕妇体态肥胖或胎儿位置不佳导致观察受限；二是部分胎儿畸形的自然病程决定了它们仅在孕中期之后才显现或被超声技术所识别，尤其是影响泌尿生殖道、中枢神经系统（CNS）和心脏系统的畸形，此外，部分膈疝在孕晚期才疝入胸腔，骨骼发育不良也在这一阶段表现得更为明显。
Drukker等人通过综合分析13项研究，涵盖超过140,000名孕妇的数据，发现孕晚期诊断出胎儿畸形的概率为约3.7‰，其中最常见的是泌尿生殖道、CNS和心脏畸形，分别占比55%、18%和14%。这一结论在多项大规模观察性试验及EUROCAT数据库的记录中也得到了类似支持。
进一步地，一项Cochrane系统回顾分析，纳入了两项随机对照试验（RCTs），对比了孕晚期常规超声检查与仅基于临床指征的超声检查的效果。结果显示，常规超声检查组在胎儿畸形的检出率上显著高于后者，尽管这一做法在1990年代的数据中并未显著提升新生儿存活率（这可能与当时的技术水平有关，未必反映当前技术进步后的实际情况）。
孕晚期发现孕中期未识别的胎儿畸形具有多重潜在益处：首先，能够安排孕妇在具备新生儿监护及救治能力的医疗机构分娩；其次，为父母提供充足时间进行咨询并准备迎接可能存在的畸形新生儿；再者，便于进行产前基因分析，如孕晚期羊膜腔穿刺进行染色体微阵列（CMA）检测或扩展已进行的检测项目，如结合CMA进行产前外显子测序；最后，有助于规划新生儿的后续随访，并在法律允许且符合指征的情况下，为严重胎儿畸形考虑终止妊娠提供可能。综上所述，孕晚期超声检查对于最小化潜在医疗风险具有重要意义。
孕晚期结构检查的具体内容：
头颅
RECRUIT
评估大小、形状及是否存在小头畸形（HC≤3SD），注意与脑皮质畸形、前额倾斜等病理状况的相关性。同时，观察头颅形态异常，如颅缝早闭及其他畸形表现。
大脑
RECRUIT
检查大脑半球的对称性、侧脑室宽度，并细致观察大脑皮质与实质的结构。任何颅内无回声或高回声区域均为异常信号，需进一步评估。此外，还需注意皮层发育异常的表现，如无脑回、多小脑回或巨脑回等，必要时可结合阴道超声检查以获得更清晰的图像。
心脏
RECRUIT
在心脏评估中，重点在于确定心脏的位置、测量其大小并检查其对称性。为此，需重点筛查以下关键切面：四腔心切面，以全面观察心脏的四个腔室；流出道切面，用于评估心室与大动脉的连接情况；以及三血管气管切面，此切面能清晰展示心脏前方的大血管排列及与气管的关系。根据标准，孕晚期胎儿的正常心胸周长比应维持在约0.45，且此比值不应超过0.50，以确保心脏与胸腔的相对大小处于正常范围。
值得注意的是，孕晚期胎儿心脏及大动脉系统中可能存在轻微的不对称性，如右心室略大于左心室，或肺动脉直径稍大于主动脉，这些在生理范围内的情况通常被认为是正常的变异。然而，若这种不对称性显著，超出正常范围，则需高度警惕潜在的心脏结构异常，并建议进一步行胎儿超声心动图检查，以明确诊断并评估胎儿的心脏健康状况。这一步骤对于及早发现和处理潜在的心脏问题至关重要。
胸腔
RECRUIT
在进行胸腔检查时，应确保从矢状面和冠状面全面扫查膈肌，以准确识别潜在的先天性膈疝，因为此类疾病中约有20%的病例仅在孕晚期才能被检出。此外，在胸部横切面的评估中，除了心脏位置的确认外，还需细致观察肺脏纹理的清晰度与分布状态。
腹部
RECRUIT
对于腹部区域，应特别关注积液、钙化及囊性结构的存在，这些均需进一步详细检查。值得注意的是，孕晚期肠管扩张现象较为常见，但当小肠直径超过14mm时，应警惕其与病理状态的相关性。
泌尿系统
RECRUIT
在泌尿系统评估中，约60%的肾积水病例是在孕晚期被首次发现的。孕晚期肾盂前后径（AP）的正常上限一般设定为7mm，而AP值大于15mm则显著增加了产后手术治疗的必要性及风险[23-24]。此外，还需综合评估肾盏的扩张程度、肾皮质状况，并在发现肾积水时，进一步检查输尿管（通常不可见）、膀胱的大小、膀胱壁厚度及其排空功能。
推荐：
鉴于孕晚期超声扫查的重要性，建议在进行解剖结构评估时，应系统性地检查胎儿的颅脑、心脏、胸腔、腹腔及泌尿系统（推荐等级：C）。
5.2
5.2 前置胎盘（PP）
孕晚期超声检查应常规包含胎盘位置的评估，以明确胎盘边缘与宫颈内口（ICO）的相对位置，并记录胎盘下缘至ICO的具体距离。前置胎盘不仅是脐带帆状插入和前置血管的危险因素，还需在孕晚期对疑似PP的孕妇进行这些潜在异常的排除。对于胎盘位置偏低的孕妇，应持续监测以评估胎盘是否已远离宫颈内口。
对于完全性前置胎盘（mPP）或瘢痕子宫的孕妇，建议在妊娠28周左右进行超声检查。而部分性前置胎盘（mPP）的孕妇则可适当延迟至孕晚期进行更准确的评估。当经腹超声检查（TAS）受限时，如后壁胎盘、孕妇肥胖或伴有子宫肌瘤等情况，经阴道超声（TVS）通常能提供更精确的胎盘位置信息。研究显示，TVS在诊断前置胎盘方面具有较高的阳性和阴性预测值（分别为99%和98%），且假阴性率较低（2.3%）。
此外，孕晚期宫颈长度也是评估PP风险的重要指标。当宫颈长度≤31mm时，PP孕妇在妊娠34周前因大出血需行剖宫产的风险显著增加（敏感性83%，特异性77%），尤其是大出血需紧急剖宫产的风险更高（OR=16.4，95%CI: 3.4～75.9）。
推荐：
（1）将胎盘位置的评估纳入孕晚期超声检查的常规内容（推荐等级：C）。对于孕中期已诊断为胎盘低置状态或PP的孕妇，孕晚期应再次评估胎盘位置。
（2）建议完全性前置胎盘或瘢痕子宫的孕妇在妊娠28周左右接受超声检查，而部分性前置胎盘的孕妇可适当推迟至孕晚期进行评估（良好实践）。
（3）对于后壁胎盘且疑似PP的孕妇，优先推荐采用经阴道超声检查（TVS）以提高诊断准确性（推荐等级：B）。
5.3
5.3 胎盘植入谱系（PAS）的评估
对于常规超声检查中发现胎盘下缘触及或覆盖宫颈内口（ICO）的孕妇，建议在孕晚期进行更为细致的超声评估，以明确胎盘的具体状况[8]。然而，鉴于技术上的挑战及当前证据的局限性，孕晚期并不推荐系统性地筛查前置胎盘或帆状胎盘的脐带插入点。
特别地，对于有剖宫产史或子宫手术史（涵盖子宫肌瘤剔除术及多次宫腔操作）的孕妇，其前置胎盘（PP）与胎盘植入谱系（PAS）的风险显著增加。这主要是因为妊娠囊可能种植在子宫瘢痕处，导致胎盘在瘢痕区域发生植入。随着既往剖宫产次数的增加，PAS的风险也相应上升，因此，对此类孕妇应特别关注其胎盘位置。产前准确诊断PAS对于降低产后出血的发生率至关重要，故对具有PAS临床高危因素的孕妇应进行专项评估。
值得注意的是，尽管孕晚期超声在诊断PAS高风险孕妇方面具有较高的准确性（约90%），但仍有5%至10%的妊娠合并PAS仅在剖宫产手术过程中才被首次发现。此外，关于PAS的超声特征表现，目前尚存争议。因此，无论超声检查结果如何，对于存在PP且伴有剖宫产史或子宫手术史的孕妇，均应视为潜在的PAS病例，并由具备胎盘植入手术经验的医疗中心组织多学科团队进行综合管理。
专家共识指出，在细致的超声检查中，应评估一系列PAS相关的超声征象，以辅助排除或确认PAS的存在。这些征象包括：胎盘后方低回声区的消失、子宫肌层的显著变薄、膀胱壁连续性的中断、胎盘附着处的隆起或外突包块、子宫血管的异常增多、胎盘腔隙（lacunae）以及桥接血管（bridging vessels）的出现。
需强调的是，目前尚未确定诊断PAS的最优超声特征组合。然而，子宫与胎盘之间正常低回声区的存在与PAS风险的显著降低密切相关。当子宫浆膜层与膀胱壁之间的高回声界面发生中断时，尤其是在合并低置胎盘或PP的孕妇中，其发生显著PAS的概率会显著上升，从无中断时的21%增加至85%。在具有剖宫产史且胎盘位于前壁的亚组中，这一概率更是从62%急剧上升至88%。若同时出现多种与PAS相关的超声表现，则孕妇合并显著PAS的风险可高达92%。
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'磁共振成像（MRI）作为评估孕妇胎盘异常附着综合征（PAS）风险的辅助手段，具有重要的补充价值。尽管MRI在总体诊断PAS高风险孕妇的准确度上与超声相当，但在超声结果模糊不清或孕妇合并严重PAS，尤其是疑似宫旁组织受侵的情况下，MRI因其能更精确评估胎盘侵入子宫的深度而显得尤为关键。对于仅存在胎盘前置（PP）而无PAS风险因素的孕妇，MRI检查并不推荐，因为此类妊娠中胎盘粘连的风险极低。相反，对于那些具备PAS风险因素且胎盘位置异常的孕妇，如后壁胎盘前置合并既往子宫手术史或胎盘植入部位恰位于子宫肌瘤剔除术瘢痕处，MRI检查应被视为合理的选择。
除非伴随其他风险因素，否则单纯的PP或PAS患者无需在妊娠晚期进行常规的胎儿宫内生长纵向监测，因为胎儿生长受限（FGR）的风险似乎并不与胎盘植入状态直接相关。
推荐措施如下：
（1）针对伴有PP且既往有剖宫产或子宫手术史的孕妇，应进行详尽的超声检查以排除PAS（推荐等级：C）。
（2）无论超声结果如何，上述孕妇均应被视为PAS的潜在病例，并建议在具备胎盘植入手术治疗经验的医疗机构接受治疗（良好实践）。
（3）对于不常见位置的PAS，如后壁胎盘前置及胎盘种植于子宫瘢痕或子宫肌瘤剔除术区域的妊娠，应考虑采用MRI进行进一步检查（良好实践）。
（4）在超声诊断存在不确定性或伴有严重胎盘植入，特别是怀疑宫旁受侵的情况下，MRI检查可作为考虑选项（良好实践）。
（5）除非合并其他危险因素，否则无需对PP或PAS孕妇进行常规的胎儿宫内生长纵向评估（推荐等级：C）。
5.4
5.4 前置血管
对于常规超声检查中发现胎盘下缘触及或覆盖宫颈内口（ICO）的孕妇，建议在孕晚期进行更为细致的超声评估，以明确胎盘的具体状况[8]。然而，鉴于技术上的挑战及当前证据的局限性，孕晚期并不推荐系统性地筛查前置胎盘或帆状胎盘的脐带插入点。
特别地，对于有剖宫产史或子宫手术史（涵盖子宫肌瘤剔除术及多次宫腔操作）的孕妇，其前置胎盘（PP）与胎盘植入谱系（PAS）的风险显著增加。这主要是因为妊娠囊可能种植在子宫瘢痕处，导致胎盘在瘢痕区域发生植入。随着既往剖宫产次数的增加，PAS的风险也相应上升，因此，对此类孕妇应特别关注其胎盘位置。产前准确诊断PAS对于降低产后出血的发生率至关重要，故对具有PAS临床高危因素的孕妇应进行专项评估。
值得注意的是，尽管孕晚期超声在诊断PAS高风险孕妇方面具有较高的准确性（约90%），但仍有5%至10%的妊娠合并PAS仅在剖宫产手术过程中才被首次发现。此外，关于PAS的超声特征表现，目前尚存争议。因此，无论超声检查结果如何，对于存在PP且伴有剖宫产史或子宫手术史的孕妇，均应视为潜在的PAS病例，并由具备胎盘植入手术经验的医疗中心组织多学科团队进行综合管理。
专家共识指出，在细致的超声检查中，应评估一系列PAS相关的超声征象，以辅助排除或确认PAS的存在。这些征象包括：胎盘后方低回声区的消失、子宫肌层的显著变薄、膀胱壁连续性的中断、胎盘附着处的隆起或外突包块、子宫血管的异常增多、胎盘腔隙（lacunae）以及桥接血管（bridging vessels）的出现。
需强调的是，目前尚未确定诊断PAS的最优超声特征组合。然而，子宫与胎盘之间正常低回声区的存在与PAS风险的显著降低密切相关。当子宫浆膜层与膀胱壁之间的高回声界面发生中断时，尤其是在合并低置胎盘或PP的孕妇中，其发生显著PAS的概率会显著上升，从无中断时的21%增加至85%。在具有剖宫产史且胎盘位于前壁的亚组中，这一概率更是从62%急剧上升至88%。若同时出现多种与PAS相关的超声表现，则孕妇合并显著PAS的风险可高达92%。
推荐措施：（1）在存在前置血管危险因素的情况下，建议根据临床经验和资源条件，采用TVS进行针对性的超声检查（推荐等级：B）。
（2）若孕早期已发现前置血管，则建议在孕晚期进行复查以确认其状态（良好实践）。'
5.5
5.4 臀先露（Breech Presentation）
臀先露在足月时若未得到确诊，与围产期发病率和死亡率风险的增加紧密相关。Wastlund等人在2019年进行的一项大规模研究显示，通过对3879名初产妇在妊娠36周进行超声检查，发现有179例（4.6%）被诊断为臀先露，其中大部分（n=96）孕妇在之前的检查中被认为是头位。该研究还表明，对84例（46.9%）无禁忌证的孕妇成功实施了外倒转术。在整个队列中，临产前的超声检查几乎能够完全确诊臀先露，从而有效降低了紧急剖宫产和臀位阴道分娩的发生率，分别减少了0.7%和1.0%，并降低了臀位相关的新生儿发病率和病死率。
另一项更新的多中心观察性队列研究由Knights等人进行，他们探讨了孕晚期固定设备超声检查和床旁超声（POCUS）在诊断未确诊足月臀位及其对围产期结局的影响。研究发现，在普遍筛查实施前后，所有足月臀位胎儿中未确诊的比例分别从14.2%降至2.8%，而在POCUS组中则从16.2%降至3.5%。通过Bayesian回归分析，实施普遍超声筛查后，未确诊臀先露的发生率下降了71%，这一降低与中度至高度不良妊娠结局的减少相关联，包括5分钟低Apgar评分（<7）、缺氧缺血性脑病（HIE）以及围产期死亡率。鉴于这些研究结果，未来研究应聚焦于拓展有效的POCUS在胎方位判断中的应用，以期通过降低经济成本来优化固定设备超声检查的使用。
推荐措施：
在分娩临近或分娩时进行胎儿先露部位的超声检查，可降低未确诊臀先露的风险。若资源允许，建议进行此类检查（推荐等级：B）。
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